Předběžná prohlášení: co to jsou?

 

Následuje dokument, který jsme s mojí komunitní psychiatrickou sestrou Alison Bassovou poskytli v roce 2004, což byla první profesionální zakázka, kterou jsem měl jako zkušený pacient. Nyní mám za sebou 1200 angažmá.

Úvaha o použití předběžných prohlášení v klinické praxi: Pohled uživatele služby a poskytovatele služeb Alison Bass CPN a Clive H Travis

Předběžné prohlášení (také známé jako „předběžná směrnice“, „předběžné odmítnutí“ nebo „životní vůle“) je způsob, jak vyjádřit názor osoby, pokud by se měla stát mentálně neschopnou dát souhlas s léčbou nebo činit informovaná rozhodnutí. o léčbě, někdy v budoucnu. Lékaři a zdravotničtí pracovníci musí tato přání (předběžná prohlášení) obvykle brát v úvahu. Existují však určité podmínky, které musí být splněny, než může být předběžná směrnice platná, a existují určitá omezení toho, co může osoba řídit - Mind 2004

Britská lékařská asociace vyvinula kodex praxe (BMA 1995) o předběžných směrnicích a předběžných prohlášeních, jejichž používání v posledních letech vzrostlo, což vyvolalo etické a právní problémy v celé profesi. Kodex zaujímá praktický přístup a uznává „omezenou hodnotu“ v používání předběžných příkazů (odmítnutí) a předběžných prohlášení (preferencí) ve vztahu k léčbě opakujících se epizod duševního onemocnění, zejména s ohledem na nadřazené pravomoci Zákon o duševním zdraví z roku 1983 – BMA 2004

 

Jak se předběžná prohlášení vztahují na uživatele a odborníky v oblasti duševního zdraví?

Použití předběžných prohlášení v praxi duševního zdraví bylo jasně obhajováno Směrnicemi NICE pro schizofrenii (National Institute for Clinical Excellence 2002).  Pokyny stručně popsaly, co je to „předběžná směrnice“ a čeho by mohla být nápomocna k dosažení. Neposkytli však rady ohledně vypracování těchto směrnic, i když poukázali na to, že existují omezení týkající se výběru léčby a že lékaři se nemusí řídit směrnicí ze „zdravotních důvodů“. Jako zdravotník pracující v komunitě jsem viděl potenciál předběžné směrnice v tom, že umožňuje uživateli služby cítit se naslouchaný a mít určitou „možnost výběru“.  Počátkem roku 2003 jsem se zabýval plánováním propuštění s klientem, který se léčil kvůli relapsu schizofrenie. Dotyčný pán (kterého budu označovat jako „H“) se seznámil s hospitalizací v psychiatrických léčebnách a má za sebou 10 let problémů s duševním zdravím. Navzdory opakujícím se epizodám psychózy zůstává H extrémně výřečný a inteligentní. Zkušenosti, které H měl ohledně péče a léčby svých psychických problémů, byly od samého začátku negativní. Jeho léčba léky měla za následek znepokojivé negativní vedlejší účinky a nyní ztratil přehled o různých typech léků, které mu byly předepsány, obvykle podle zákona o duševním zdraví, v nemocnici. H měl pocit, jako by na něm někdo experimentoval, ne v klamném kontextu, ale v důsledku toho, že mu bylo podáváno tolik různých léků jako léčba, takže se podle jeho slov cítil „depresivní, rozrušený, neklidný a někdy sebevražedný“. ". Vyjadřoval nedůvěru a otevřené znechucení k psychiatrickým službám. Tento hněv a bolest výrazně zesílily, když se mu udělalo špatně. Po každém přijetí H přerušil svou medikaci a tam začal pomalý neúprosný skluz směrem k dalšímu relapsu. Když jsem lépe porozuměl zážitku nemoci z pohledu H, začal jsem si uvědomovat, že pro něj je „nemocný“ lepší než „léčit se na nemoc“. Poté, co jsem si o nich přečetl v pokynech NICE, představil jsem možné použití předběžné směrnice pro H v diskusích o prevenci relapsu. Záměrem bylo, aby řešením problému jeho strachu z předepisování léků, které měly nežádoucí vedlejší účinky, aby se H cítil vyslyšen, a zajištěním účinné distribuce jeho léčebných přání by tato byla respektována, kde to bylo možné. Tyto diskuse vedly k pozitivnějšímu přístupu k možnostem léčby, přestože výsledná směrnice byla poměrně jednoduchá. V této době jsem měl k dispozici jen málo pokynů ohledně formulace předběžného prohlášení. Proto jsem se řídil základními pokyny z Rethink (Rethink 2003). Společnost H byla v době sestavování předběžného prohlášení/směrnice kompetentní učinit tato rozhodnutí, ale nepředložil jsem pro to formální důkazy. Není bezpodmínečně nutné mít podpis svědka pro předběžné prohlášení, ale zpětně by bylo vhodné, abych to udělal jako zdravotník, zvláště vzhledem k tomu, že H má dlouhou historii relapsu ve svém duševním stavu a epizodách kde neměl kompetenci činit příslušná rozhodnutí ve svém vlastním nejlepším zájmu. Společnost Rethink také navrhla, aby taková prohlášení byla pečlivě navržena tak, aby její podmínky byly jasné a aby bylo zřejmé, jaká léčba je odmítána nebo s jakou souhlasí.  Bohužel preferovaná léčba také vyvolala některé „netolerovatelné vedlejší účinky“, jmenovitě akatizii a období deprese, což byly důvody, proč „H“ od května odmítla pokračovat v této léčbě. Ke konci roku 2003 skutečně došlo k dalšímu relapsu, a přestože byl léčen podle zákona o duševním zdraví, který má přednost před předběžným nařízením, předepsaná léčba byla předností vyjádřenou v předběžném prohlášení. Následně jsem ocenil potřebu revidovat předběžná prohlášení v rámci přezkoumání plánu péče nebo v případě změny preferencí léčby; je vhodné tak učinit, pokud je jednotlivec způsobilý činit tato rozhodnutí. Když se Hův náhled v dubnu 2004 plně vrátil, umožnil mu to zvážit možné alternativní způsoby léčby budoucích epizod relapsu, protože mu bylo jasné, že nevýhody jeho současné léčby převažují nad přínosy. Před propuštěním tuto léčbu přerušil. Poskytl platné a účinné informace H o medikaci na základě svých zkušeností, prozkoumal možné použití alternativního atypického antipsychotika a dokonce o tom diskutoval se spolupacienty na oddělení v té době. Pečlivě si pročetl informační letáky a prozkoumal profily vedlejších účinků. Plánování vypouštění opět zahrnovalo použití další předběžné směrnice, která nahradila předchozí. (praktici by si měli uvědomit, že na nejaktuálnějším předběžném prohlášení musí být jasně uvedeno, že překračuje všechna předchozí prohlášení) Tentokrát byl použit formát vytvořený společností Rethink, který zahrnuje širší otázky než jen preference léků. Opět neobsahuje svědecký podpis. Navzdory tomu, že byl propuštěn bez léků, H následně začal užívat Olanzapin z vlastní vůle, aby se vyhnul budoucím relapsům, což nikdy předtím neudělal. Použití předběžného prohlášení nebylo v žádném případě jediným důvodem pro toto, ale mám pocit, že sehrálo cennou roli ve změně zkušeností H se službami duševního zdraví. Nahlížením na klienta jako na odborníka na jeho nemoc, se sentimentem silně obhajovaným při používání „Přílivového modelu“ (Buchanan-Barker 2004) a s epizodami relapsu jako s příležitostí k učení, je možné ve spolupráci umožnit klientovi dospět k vlastním závěrům o své potřebě léčby a k tomu, aby vykonávali určitou kontrolu nad tím, co to může představovat.

Pohled uživatele služby od Clive H Travise (pacient H) červenec 2004

Nikdo by neměl podceňovat, kam až člověk zajde, aby se vyhnul vedlejším účinkům terorů léků předepisovaných na schizofrenii. Pro mě je anonymní život na ulici v jiné části země snadno výhodnější alternativou k lékům, jako je Depixol (ačkoli jsem pozoroval, že jen proto, že jeden lék nevyhovuje jednomu pacientovi, může vyhovovat jinému).  Jakýkoli právní dokument snižující možnost, že pacient bude terorizován, pravděpodobně sníží možnost, že pacient uteče nebo v horším případě spáchal sebevraždu. Myslím, že je to životně důležitá součást léčby, pokud to uděláte správně.